В свидетельстве о смерти указывается причина смерти

Результаты проверок заполнения медицинских свидетельств о смерти на лиц, погибших насильственной смертью, показал очень высокий процент ошибок, связанных с кодированием либо с неверной трактовкой патологических процессов, приведших к смерти.

Поэтому следует еще раз напомнить, что основной причиной следует считать то первоначальное заболевание или травму, которое непосредственно или через ряд последующих болезненных процессов вызвало смерть. В первой строке а) врач должен записать непосредственную причину смерти, то есть травму, болезнь или осложнение, которые непосредственно привели к смерти. Чаще всего непосредственной причиной смерти являются осложнения основного заболевания (перитонит, уремия, кровоизлияние в мозг, отек мозга, пневмония и прочие).

Непосредственная причина смерти: (строка а) является следствием заболевания, указанного в строке б), заболевание в строке б) — следствием заболевания, указанного в строке в), а заболевание в строке в) — следствием заболевания, указанного в строке г).

Заболевания, которые записываются в строках б), в), и г), предшествуют непосредственной причине смерти не только во времени, но и в этиологической и патогенетической последовательности. Таким образом, последняя запись в части 1 должна соответствовать основному заболеванию.

Запись основного заболевания в медицинском свидетельстве о смерти не должна подменяться перечислением осложнений или признаков (симптомов) заболеваний, как, например, декомпенсация сердца, желтуха, кахексия, легочно-сердечная недостаточность, отек легких, перитонит, эмболия сосудов мозга. Необходимо указывать основное заболевание (нозологическую единицу), осложнения которого явились цепью закономерных процессов. При повреждениях причиной смерти могут быть:

• • повреждения. Как причина смерти имеют место при обширных грубых разрушениях всего тела и отдельных его частей: головы, груди, живота, разделения туловища и др. В таких случаях эксперт указывает — «Смерть последовала от обширных повреждений тела: размозжение черепа (S07.1), размозжение других частей головы (S07.8), декапитация (S18), перерез туловища на уровне грудной клетки (Т05.8)» и др.
• • кровопотеря (острое малокровие и острая кровопотеря). Как причина смерти, наблюдается при ранениях крупных сосудов, сосудов среднего калибра, когда значительное количество крови вытекает в течение более или менее продолжительного времени. От кровопотери нужно отличать острое кровотечение, при котором смерть наступает не от потери крови, а от непереносимого падения артериального давления, вызывающего фибрилляцию желудочков. Кровь теряется преимущественно из крупных артериальных сосудов и сердца. В таких случаях причина смерти определяется как смерть от острой кровопотери. Острое малокровие наблюдается при более или менее продолжительном кровотечении из менее крупных сосудов, преимущественно вен, при паренхиматозном кровотечении из поврежденных органов (печень, почки);
• • шок. Данная причина смерти при повреждениях встречается довольно часто. Возникает шок как реакция организма на чрезмерное раздражение внешнего или внутреннего происхождения;
• • жировая эмболия. Смерть от жировой эмболии наблюдается при обширных повреждениях, сопровождавшихся переломами и, прежде всего, трубчатых костей. Смерть от жировой эмболии наступает примерно через 2—6 суток. Воздушная эмболия возникает при повреждениях, сопровождавшихся нарушением целости крупных вен;
• • аспирация крови. Наблюдается при повреждении, перерезании крупных сосудов шеи, гортани, редко при повреждениях костей носа, переломах основания черепа;
• • сдавление органов кровью (тампонада сердца, внутричерепные гематомы);
• • тромбоз и тромбоэмболии. Как причина смерти наблюдается при некотором, иногда длительном переживании после травмы, главным образом нижних конечностей, таза;
• • травматический токсикоз. Как причина смерти ставится при раздавливании мышечных пластов, длительном сдавлении при обвалах, придавливании тяжестями, длительном сдавлении мышц при нахождении в одном и том же положении;
• • осложнения инфекционного и неинфекционного характера. Из инфекционных осложнений причиной смерти при повреждениях могут быть гнойный менингит, абсцесс мозга, сепсис, из неинфекционных — вторичное кровотечение, кровоизлияния в мозг;
• • вторичные заболевания. Возникают они как последствия повреждения: травматические пороки клапанов сердца, аневризмы сосудов. С ними в практике приходится встречаться редко.

Основой классификации МКБ-10, как уже упоминалось, является трехзначный код, который служит обязательным уровнем кодирования данных о смертности, предоставляемых в ВОЗ. Ориентирующая основа действий при определении кода причины смерти представлена на рис. 1.5.

Рис. 1.5. Алгоритм определения кода причины смерти

При насильственной смерти, в отличие от ненасильственной, в медицинском свидетельстве применяется кодировка внешних причин смерти. Коды внешних причин (V01—Y98) следует использовать в качестве основных для кодирования по единичной причине и статистической разработке основной причины в тех случаях, когда патологическое состояние, приведшее к смерти, относится к классу XIX (травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин). Когда патологическое состояние, приведшее к смерти, относится к классам I—XVIII, само это состояние следует кодировать в качестве первоначальной причины смерти.

При насильственной смерти используются коды класса XIX (S00—Т98) в качестве дополнительных для определения характера травмы и осуществления соответствующих статистических разработок.

Для кодирования различных видов травм, по причине смерти относящихся к какой-то определенной области тела, используется раздел, обозначенный буквой S, а раздел, обозначенный буквой Т — для кодирования множественных травм, а также отравлений и других последствий воздействия внешних причин.

• а) острая кровопотеря;
• б) повреждение (травма) сонной артерии.

Код S15.0 (травма сонной артерии):

• а) травматический шок;
• б) множественные повреждения легких, сердца, печени и селезенки.

Код Т06.5 (травма органов грудной клетки в сочетании с травмами

органов брюшной полости и таза).

При кодировании причины смерти следует обратить внимание на исключения.

1. Внутренние травмы, записанные с поверхностными травмами и/ или только с открытыми ранами — кодируют внутренние травмы.

• а) внутреннее кровотечение;
• б) повреждение печени;
• в) колото-резаная открытая рана живота.

Код S36.1 (травма печени).

2. Переломы костей черепа и связанная с этим внутричерепная травма — кодируется внутричерепная травма.

• а) отек и сдавление головного мозга;
• б) эпидуральная гематома;
• в) перелом теменных костей.

Код S06.4 (эпидуральное кровоизлияние).

При кодировании термических и химических ожогов используется код с рубрикой Т20—Т29. Коды рубрик Т31 и Т32 используются лишь только в тех случаях, когда локализация ожога не уточнена.

• 1. внешние причины травм при несчастных случаях (W00—Х59);
• 2. преднамеренное самоповреждение (Х60—Х84);
• 3. нападение (Х85—Y09);
• 4. повреждение с неопределенными намерениями (Y10—Y34).

Кодирование внешней причины должно совпадать с родом смерти, который судебно-медицинский эксперт отмечает в свидетельстве о смерти (несчастный случай, самоубийство, убийство, род смерти не установлен).

Внешняя причина кодируется четырьмя знаками, последний из которых — код места происшествия в рубриках W00—Y34, за исключением рубрик Y06—Y07, с целью идентификации места, где произошел случай, вызванный внешними причинами.

Транспортная травма кодируется по рубрикам V01—V99, где четвертый знак зависит от того, какой это случай — недорожный, дорожный или не уточненный, а также от того, какое место занимал пострадавший в транспортном средстве либо вне транспортного средства.

Если причина смерти не установлена в связи с гнилостным изменением трупа, скелетированием или обугливанием, мы не можем установить род смерти, так как смерть могла наступить как от заболевания, так и от травмы, поэтому используем следующие коды: причина смерти — Т98.1, т.е. последствия других и неуточненных воздействий внешних причин, классифицированных в рубриках Т66—Т78 (воздействие высокой температуры и света, гипотермия, асфиксия, действие электротока, анафилактический шок и др.), внешняя причина — Y34.9, т.е. неуточненные повреждения с неопределенными намерениями.

Мы не используем рубрику R99 (неизвестная причина смерти), так как данная рубрика относится к ненасильственной смерти — XVIII классу (табл. 1.3).

Примеры кодировки в медицинском свидетельстве наиболее часто встречающихся причин насильственной смерти

Что значит «Причина смерти не установлена»?

Несмотря на развитие судебной медицины, установить причину смерти не всегда представляется возможным – примерно у 10-14% умерших по России. В каких случаях это происходит? Что значит: «Причина смерти не установлена», и в каких документах об этом делается запись? Какие последствия это несет для семьи умершего? Попробуем разобраться в данной статье.

Для чего указывают причину смерти?

Для начала нужно разобраться, зачем вообще указывают причину смерти в медицинском свидетельстве:

• для расследования обстоятельств гибели человека и установления вины при уголовном делопроизводстве;
• для получения страховых выплат и государственных льгот;
• для медицинской и криминальной статистики, использующейся для оценки эффективности здравоохранительной и правоохранительной систем.

Когда причину смерти определить проблематично?

Почему при вскрытии причина смерти не установлена? Это вовсе не говорит о некомпетентности или халатности врача. Установление затрудняют сильные повреждения тела. К ним относятся гнилостные изменения, связанные с сильным разложением трупа, повреждение огнем, мумификацию, скелетирование, длительное нахождение в воде, поедание животными, расчленение с пропажей частей тела.

Также причина смерти неизвестна в случаях неясных или противоречивых данных вскрытия – тогда требуются дополнительные исследования.

Если обстоятельства гибели умершего не вызывают подозрений врач иногда записывает наиболее вероятную причину.

Что делать, если в свидетельстве о смерти не указана ее причина?

Различают гражданское гербовое свидетельство, выдаваемое в ЗАГСе или МФЦ, и медицинское. В гражданском документе этой информации быть в принципе не должно. Она указывается в справке о смерти, выдаваемой вместе с гербовым свидетельством.

Медицинское свидетельство или посмертный эпикриз содержит причину смерти и бывает двух типов: предварительное и окончательное.

Предварительный эпикриз удостоверяет факт гибели и выдается в течение 3 дней после кончины. Его необходимо предоставить для получения документов в ЗАГСе или МФЦ, при этом бумага изымается и не должна находиться у вас на руках. Если умерший скончался в больнице, эпикриз выписывает врач, в других случаях тело отправляют на вскрытие.

В ряде регионов умерших дома от длительной болезни может освидетельствовать участковый врач.

Именно в предварительном документе чаще всего появляется запись «причина смерти не установлена». Согласно МКБ-10, R99 эта запись правильно обозначается как «Другие неточно обозначенные или неуточненные причины смерти», потому что нередко необходимые исследования невозможно провести в пределах 3 дней. При этом многие патологоанатомы избегают использовать это формулировку, чтобы избежать разъяснений с родственниками, следователями и начальством, ведь направление на дополнительные анализы происходит отдельно, и указывают наиболее вероятные данные.

Бывает и так, что врач в принципе отказывается проставлять эту информацию. Напомните, что он обязан это делать согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 июня 2013 г. N 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий».

Существует также подробный «акт судебно-медицинского исследования», передаваемый патологоанатомом правоохранительным органам, запросившим вскрытие. Родственники имеют право ознакомится с материалами дела, для чего необходимо обратиться с письменным заявлением в отделение полиции, ведущее дело. Если вам отказываются предоставить информацию – обратитесь к адвокату.

Через 45 дней после смерти должно быть выдано окончательное медицинское свидетельство, подразумевающее завершение всех необходимых исследований. Если требуется дополнительное время, выдается свидетельство «взамен предварительного», а если выяснились новые обстоятельства, выдается документ «взамен окончательного». Но все медицинские свидетельства с точки зрения родственников и представителей умершего имеют одинаковую юридическую силу.

Дополнительные исследования

Необходимые дополнительные исследования по усмотрению патологоанатома проводятся бесплатно и без волеизъявления его представителей. Если следственные органы или представители умершего сомневаются в достоверности выводов медика, они должны обратиться в суд для назначения дополнительной или повторной экспертизы. В этом случае расходы на проведение экспертизы будет оплачивать проигравшая суд сторона.

Нужно помнить, что законодательство предполагает только одну неделю бесплатного хранения тела в морге. Срок продлевают на 14 дней, если по каким-то причинам похороны не удается организовать, но дальнейшее хранение придется оплачивать. Есть шанс получить в суде компенсацию за эти выплаты, но только в случае, если претензии будут сочтены оправданными.

Дополнительная экспертиза подразумевает осмотр новых доказательств и проведение ранее не сделанных исследований и проводится в случае, когда данные оказались недостаточными или неточными. Повторная экспертиза – вторичное изучение тех же доказательств и перепроведение анализов заново – назначается при нарушении протокола проведения экспертизы, ошибках в документации или подозрении на заинтересованность эксперта. При подозрении на грубую ошибку или нечистоплотность врача, суд назначает другого специалиста проводить работу.

Есть ли срок давности определения причин смерти?

Возможность определить, что привело к гибели, зависит от состояния тканей тела. В некоторых случаях труп обнаруживают в таком состоянии, что ее установление невозможно. Если же тело было свежим и хранилось правильно, нет единых четких сроков, после которых нельзя было бы провести его экспертизу.

Каждый конкретный признак, каждый анализ имеет свои особенности и сроки – какие-то данные будут релевантны только в первые часы после прекращения жизнедеятельности, какие-то даже после полного скелетирования трупа. Главная проблема – расходы на сохранение тела по истечению гарантированной законом недели бесплатного содержания в морге.

Если тело было захоронено, следственные органы вправе требовать эксгумации. Но нужно понимать, что даже забальзамированный труп претерпевает значительные изменения каждый день, проведенный в земле, что затрудняет большую часть обследования. Разумеется, после кремации экспертиза практически невозможна.

Обратите внимание, что родственники и представители покойного вправе требовать эксгумации только для перезахоронения.

Что касается обжалования выводов экспертизы или решения об отказе возбудить уголовное дело, сроков давности не предполагается. Вы вольны сделать это в любой момент, но чем больше проходит времени, тем сложнее установить истину.

Помните, что медицинское свидетельство, выдаваемое вместе с телом для захоронения, – предварительное. Вполне возможно, что в вашем случае достаточно дождаться окончательного документа.

Могут ли в свидетельство о смерти внести изменения?

Первое медицинское свидетельство или предсмертный эпикриз – предварительное. При получении новых данных за срок, отведенный для проведения анализов (обычно 45 дней), в окончательное свидетельство просто вносят новые данные.

Если проведение дополнительных проверок заняло больше времени, составляется свидетельство взамен предварительного, обладающее юридической силой окончательного. Для решения о продлении срока необходимо решение суда, но это обычно внутренние дела следствия и медицинских экспертов.

Если получена новая информация, выдается свидетельство взамен окончательного. Для этого необходимо решение суда.

Для внесения изменений в справку о смерти необходимо подать заявление в ЗАГС или МФЦ с новым медицинским свидетельством. Для внесения изменений в гербовое свидетельство также необходимо подать заявление в ЗАГС или МФЦ. Напоминаем, что причина смерти в гербовом свидетельстве не указывается.

Вопросы и ответы

Обязан ли врач указывать причину смерти с кодом МКБ-10?

Да, согласно текущему законодательству, врач обязан указывать код МКБ-10. Но часто этого не происходит. Для родственников и представителей умершего это вряд ли представляет проблему, хотя иногда становится актуально при перевозке трупа за границу. В основном же коды МКБ-10 используются для медицинской статистики.

Может ли страховая компания отказать в выплатах из-за неустановленной причины смерти?

Зависит от контракта. В стандартных случаях необходимо только указать сам факт гибели застрахованного. Если же в контракте учитываются только специфические обстоятельства, приведшие к гибели человека, – это станет поводом для отказа от выплат.

Имеет смысл дождаться окончательного свидетельства патологоанатома, прежде, чем начинать тяжбы, вполне вероятно, что там будут необходимые данные.